Dados do Trabalho

Título

Reduzindo Eventos de Retenção de Corpo Estranho nos Procedimentos Cirúrgicos

Introdução

A Retenção de Corpo Estranho é considerada um Never Event. No hospital em estudo tivemos 10 eventos relacionados à retenção de corpo estranho entre Maio de 2017 até 1º trimestre de 2022 e observou-se que o processo de contagem de compressas, gazes, agulhas não era seguido conforme protocolo estabelecido. Sabe-se que a contagem discrepante aumenta em mais de 100 vezes a chance de retenção de corpo estranho. As evidências científicas descrevem como evento raro e ocorre 1 caso a cada 8000 a 18000 cirurgias. Podendo chegar a 1 caso a cada 1000 a 1500 cirurgias na cavidade abdominal.

Objetivo

Reduzir o número de eventos de retenção de corpo estranho em procedimentos cirúrgicos, aumentando o número de cirurgias entre os eventos, de 13.244 cirurgias para 29.341 cirurgias realizadas em um hospital de alta complexidade.

Método

Projeto conduzido por uma equipe multiprofissional no Modelo de Melhoria em uma instituição privada, extraporte, localizada no município de São Paulo - SP. Após identificação de possíveis causas raiz, um novo processo de contagem de gazes e compressas foi implementado, com uso de hamper específico, formulário para registro nas situações de contingência do sistema de prontuário, campos específicos no prontuário eletrônico para registro, suportes acrílicos para segregar as embalagens dos materiais abertos no campo cirúrgico, a fim de facilitar a visualização da contagem e a assertividade do processo. Houve a padronização da realização de exames de imagens nas cirurgias com divergências nas contagens. Todos os novos processos foram implementados utilizando a ferramenta da qualidade PDSA e monitorados através de indicadores de resultado e processo.

Discussão e Conclusões

Desde o início do projeto, em fevereiro de 2022, e implementação das ideias de mudanças até o primeiro bimestre de 2023, chegamos ao marco de 47.630 mil cirurgias sem retenção de corpo estranho, que equivalem a 491 dias livre desses eventos. Passamos a monitorar em maio de 2022 a adesão ao processo de contagem de gazes e compressas que hoje apresenta 98% de conformidade. Com os processos implementados, estimamos a redução de 2,5 eventos por ano, que equivale a um potencial saving de R$ 71.694,75/ano nos custos hospitalares relativos ao manejo das complicações, além dos ganhos intangíveis como a segurança do paciente cirúrgico.

Conclusões

As mudanças se mostraram efetivas na redução das retenções de corpo estranho. Para sustentabilidade dos resultados, realizaremos treinamentos periódicos para capacitação e atualização da equipe multiprofissional, bem como ações para melhorar a conformidade do processo de contagem de gazes e compressas, mediante feedback contínuo com profissionais envolvidos nesta atividade. Concluímos que mesmo diante de todas as barreiras implementadas, observou-se um Evento de Retenção de Corpo Estranho de um fragmento de gaze, evidenciando que o processo é complexo, desafiador e merece um olhar cada vez mais crítico, inovador e tecnológico com a finalidade de reduzir eventos dessa classificação.

Palavras-chaves

Melhoria de Qualidade
Compressa de Algodão Cirúrgica
Procedimento Cirúrgico

Referências

1. Kaplan HJ, Spiera ZC, Feldman DL. Risk Reduction Strategy to Decrease Incidence of Retained Surgical Items. et al. J Am Coll Surg. 2022;235(3):494-499.
2. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery. N Engl J Med. 2003; 348:229-235.
3. Cima RR, Bearden BA, Kollengode A, Nienow JM, Weisbrod CA, Dowdy SC, Amstutz GJ, Narr BJ. Avoiding Retained Surgical Items at an Academic Medical Center: Sustainability of a Surgical Quality Improvement Project. Am J Med Qual. 2022;1-10(3).
4. LANGLEY, G.J., Moen, R.D., Nolan, T.W., Norman, C.L., & Provost, L.P. (2009). Modelo de Melhoria – Uma abordagem prática para melhorar o desempenhoorganizacional(versão em português). Tradução Ademir Petenate

Área

Segurança do paciente