Dados do Trabalho

Título

Eventos adversos relacionados a retenção e corpo estranho: relato de experiência

Introdução

A retenção de corpo estranho (RCE) é um evento adverso que vem chamando a atenção de entidades acreditadoras de qualidade e segurança. Segundo a Joint Commission Internacional, a RCE representa a principal causa de eventos sentinelas reportados à comissão. Apesar de descrito como um evento raro que ocorre em 1:5500 cirurgias, trata-se de um problema que gera aumento no tempo de internação, necessidade de nova abordagem cirúrgica, aumento nos gastos pelas instituições de saúde, além de sofrimento para o paciente e família. Para mitigar os eventos adversos, uma das estratégias adotadas foi a implantação de uma Lista de Verificação, ou Checklist, que deve ser simples, de ampla aplicabilidade e que possua a capacidade de mensuração. Neste contexto, podemos afirmar que o sign out é a etapa mais importante pensando-se na prevenção de RCE.

Objetivo

Relatar nossa experiência relacionada a eventos de retenção de corpo estranho, e a reformulação do protocolo no impacto da diminuição de eventos adversos.

Método

Relato de experiência sobre a ocorrência de eventos adversos e o efeito da alteração de protocolo institucional na redução de retenção corpo estranho em um hospital privado, filantrópico de grande porte. O protocolo institucional foi alterado como medida de plano de ação aos eventos adversos registrados no período de 2021-2022, e construído de forma participativa com os enfermeiros e técnicos de enfermagem. Após sua implantação é acompanhado possível alteração do número de ocorrência de casos de retenção.

Discussão e Conclusões

Após um evento adverso de retenção de compressa em cavidade abdominal, como medida de plano de ação, o protocolo institucional foi reformulado e instituído a partir de setembro de 2022. Essa reformulação foi definida após uma reunião com enfermeiros e técnicos de enfermagem junto a coordenação e gerencia do setor, após desenhado o novo protocolo foi realizado um teste piloto com as equipes médicas e o novo protocolo foi aprovado.
As principais mudanças constituíram em limite de abertura de quatro pacotes de gazes e compressas na mesa de instrumental antes do início do procedimento, essa abertura é de responsabilidade exclusiva do técnico de enfermagem ou enfermeiro responsável pela sala cirúrgica. Também, ao final do procedimento, foi pontuada a necessidade de descartar no hamper todas as gazes e compressas, podendo permanecer apenas cinco unidades de compressa na mesa e assim é realizada a contagem pelo técnico de enfermagem responsável. Após o término do procedimento, uma contagem final é realizada junto a um integrante da equipe cirúrgica.
Outra mudança estabelecida foi a de que mesmo que a contagem não tenha sido divergente, mas durante o procedimento cirúrgico o Time de Resposta Rápida (TRR) foi acionado, ou a cirurgia converteu de laparoscópica para aberta, ou a cirurgia é de emergência, a scopia final deve ser realizada para avaliar a cavidade.
Com relação ao protocolo de contagem de agulhas, esse não sofreu alterações. Com a alteração do protocolo, apenas um evento de retenção de agulha foi notificado em novembro de 2022.

Conclusões

Apesar de baixa a incidência na instituição, esse evento adverso traz consequências graves ao paciente, além de prejuízos financeiros à instituição. Deve-se, novamente, reformular o protocolo institucional e investir em treinamento.

Palavras-chaves

Near miss; Time out na assistência à saúde; vigilância do evento sentinela; segurança do paciente; fidelidade a diretrizes.

Referências

1. Steelman VM, Shaw C, Shine L, Hardy-Fairbanks AJ. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Saf Surg. 2018;12:20. Doi: 10.1186/s13037-018-0166-0.
2. World Health Organization (WHO). Safe Surgery Saves Lives. [Internet] 2013. [citado 20 Abr 2023]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf;jsessionid=C8434FBEA3C095AA8682C7ADB907ECBA?sequence=1
3. Guideline Quick View: Retained Surgical Items. AORN J. 2022;115(2):197-202. Doi: 10.1002/aorn.13632.

Área

Segurança do paciente