Dados do Trabalho

Título

Implicações da não adesão ao Protocolo de Cirurgia Segura: Relato de caso

Introdução

A Segurança do Paciente refere-se a um conjunto de ações e medidas adotadas no contexto da assistência à saúde que consiste na redução, a um mínimo aceitável do risco de danos desnecessários ao paciente. Isso inclui a promoção de práticas seguras, a identificação e a mitigação de erros e incidentes, bem como a melhoria contínua dos processos e sistemas de saúde. O enfoque na segurança do paciente busca assegurar que o cuidado prestado seja de alta qualidade e livre de eventos adversos evitáveis. Todavia o ambiente hospitalar é complexo, por ser um local onde ocorrem múltiplas interações entre profissionais, pacientes, equipamentos e sistemas organizacionais. Essa complexidade aumenta a probabilidade de erros e falhas nos processos que podem comprometer a segurança do paciente. E dentre os ambientes mais complexos está o Centro Cirúrgico (CC), destacando-se como um local onde ocorrem um elevado número de eventos adversos, decorrente de causas multifatoriais.

Objetivo

Relatar a importância de adotar o Protocolo de Cirurgia Segura a fim de mitigar danos ao paciente e falhas no processo de trabalho.

Método

Trata-se de um relato de caso de caráter descritivo, referente à assistência prestada a um paciente atendido em maio de 2023, em uma unidade cirúrgica de um hospital de ensino no estado do Paraná. Os dados foram coletados por meio de revisão do prontuário eletrônico e ficha de notificação de incidentes e eventos adversos. Todos os preceitos éticos e legais foram seguidos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob parecer n° 3.323.244 e CAE 58636916500000107.

Discussão e Conclusões

O referido paciente é do sexo feminino, 49 anos de idade, admitida no dia 06/05/2023, vitima de acidente de trânsito. Após atendimento inicial identifou-se luxação acromioclavicular esquerdo, com necessidade de intervenção cirúrgica. Realizado plano cirúrgico para 08/05/2023 e conforme programado no referido dia a mesma foi encaminhada para o CC. Todavia a primeira etapa do check-list de verificação de cirurgia segura não foi aplicada e o paciente foi submetido a indução anestésica antes mesmo da certificação de que todos os materiais necessários estavam disponíveis para o procedimento. Infelizmente, como uma das caixas de materiais para esse procedimento é proveniente de uma empresa tercerizada, por meio de contrato de consignação, o processo de validação da esterilização do material pela Central de Materiais e Esterilização (CME) do referido hospital ainda não havia sido concluído. Portanto, o material não foi liberado para uso. Sendo assim, o procedimento foi cancelado, o paciente foi extubado e encaminhado para sala de recuperação pós-anestésica (RPA), após efeito anestésico deixado ciente do ocorrido.

Conclusões

A prática da cirurgia segura é um indicador de qualidade da assistência prestada, e a utilização do check-list de cirurgia segura torna-se uma barreira para riscos inerentes ao procedimento cirúrgico, garantindo a segurança do paciente. Além disso, a implementação de fluxos torna a assistência mais organizada e reduz as possibilidades de ocorrência de erros. Nesse sentido, para alcançar a segurança do paciente e melhorar a adesão pelas equipes ao Protocolo de Cirurgia Segura, são necessárias abordagens baseadas em evidências, comunicação efetiva, trabalho em equipe interdisciplinar, gerenciamento de riscos e uma cultura de aprendizado e melhoria contínuos.

Palavras-chaves

Centro Cirúrgico; Enfermagem; Evento Adverso.

Referências

Abreu IM, Rocha RC, Avelino FVSD, Guimarães DBO, Nogueira LT, Madeira MZA. Cultura de segurança do paciente em centro cirúrgico: visão da enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40(esp):e20180198. doi: https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2019.20180198. Acesso em: 03 de jul., 2023.


Silva, PHA., Conde, MBC, Martinasso, PF, Maltempi, RP, Jacon, JC. Cirurgia segura: análise da adesão do protocolo por médicos e possível impacto na segurança do paciente. Revista Brasileira de Cirurgia, 42(3), 201-208, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20202429. Acesso em: 03 de jul., 2023.

Área

Segurança do paciente