Dados do Trabalho

Título

PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS NO PERIOPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA EM UM HOSPITAL UNIVERSITARIO

Introdução

A segurança do paciente é de fundamental importância para prevenir ou minimizar eventos adversos e/ou Near Miss, que podem resultar ou resultaram em danos ao paciente, de forma intencional ou não. Quando não atingem o paciente, ou são detectados antes, são denominados de near miss (quase erro), quando o atingem, mas não causam danos discerníveis, são denominados de incidente sem dano, e quando resultam em dano discernível, são nomeados de incidentes com dano ou evento adverso.

Objetivo

Identificar a prevalência de eventos adversos ou Near Miss ocorridos no perioperatório de cirurgia cardíaca, realizada em um hospital universitário e referência na cidade do Recife/PE, Brasil.

Método

Estudo retrospectivo, descritivo-exploratório, de corte transversal e abordagem quantitativa. A amostra foi constituída por 89 registros de notificação em eventos adversos e Near Miss, no período de janeiro de 2017 a novembro de 2018, registrados pelo setor de gerenciamento de risco do hospital analisado, dentro do período perioperatório. Os dados foram tratados com estatística descritiva simples e análise fatorial. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Complexo Hospitalar PROCAPE/HUOC com parecer no 2.950.503 e CAAE 96004718.8.0000.5192.

Resultados

Dos 89 casos registrados, foram notificados 62% de eventos adversos (EA) e 4% de Near Miss na unidade, onde 29% dos pacientes sofreram danos em decorrência do não cumprimento de alguma das seis metas de segurança, resultando em danos leves a graves. O grau do dano que mais incidiu no paciente foi o dano leve, com 81% dos casos, não acarretando algum sintoma no paciente (dano assintomático). Referente ao turno em que os incidentes aconteceram, 62% dos casos foi no turno da manhã. O sexo que mais sofreu esse tipo de evento foi o masculino, com uma representação de 61%. Com relação aos setores onde ocorreram as maiores prevalências de Near Miss e EA, está a emergência com 31%, a Enfermaria com 23% e a Hemodinâmica com 16% dos casos. Dentro das metas de segurança do paciente, a que mais sofreu impacto, foi a de cirurgia segura, com 27% dos casos de EA ou Near Miss.

Conclusões

Conclusão: Apesar do hospital ter um serviço de gerenciamento de risco e procurar institucionalizar a consolidação na cultura da segurança do paciente, ainda existe insipiência na implantação e implementação de estratégias que visem alertar os profissionais de saúde na desenvoltura de seu processo de trabalho, seguindo as recomendações das metas internacionais de segurança para os pacientes dos diversos setores dentro da unidade de saúde, minimizando os registros dos eventos adversos e/ou Near Miss. Implicações para a Enfermagem: A fim de reduzir as fragilidades, foi realizado novo treinamento sobre Segurança do Paciente e Minimização dos incidentes com ações de saúde. As estratégias visavam envolver atividades dinâmicas e participativas, considerando os diferentes profissionais, permitindo a reflexão e propagação de comportamentos para a cultura de cuidado e atenção integral aos indivíduos no hospitalizados.

Palavras-chave

SEGURANÇA do Paciente; EVENTOS Adversos; NEAR Miss. ASSISTÊNCIA Perioperatória.

Referências

Ribeiro E, Ferraz KMC, Duran, ECM. Atitudes dos enfermeiros de centro cirúrgico diante da sistematização da assistência de enfermagem perioperatória. Rev. SOBECC, São Paulo. v.22, n.4, p:201-207, 2017. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2017/12/876627/sobecc-v22n4_pt_201-207.pdf. A.

Agência Nacional de Vigilância em Saúde (ANVISA). Orientações gerais para a notificação de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. p. 3, janeiro de 2015. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+t%C3%A9cnica+N%C2%BA+01+de+2015+-GVIMS-GGTES-ANVISA/b98ec033-1676-4443-9603-24a4edae1505.

World Health Organization (WHO). Safe surgery saves lives. The second global patient safety challenge. Geneva: World Health Organization, 2009.

Área

Segurança do paciente